OBEZİTE

Obezite Nedir?
Obezite, vücutta depolanan yağ miktarının fazla olması biçiminde tanımlanabilir. Klinik olarak obeziteyi tanımlamak için kilonun boyun karesine oranlanması (kg/m2) ile elde edilen vücut kitle indeksi kullanılır. Buna göre erişkinlerde vücut kütle indeksi (VKİ)'nin 25'in üzerinde olduğu kişiler aşırı kilolu, 30'un üzerinde olanlar obez olarak tanımlanır. Çocuklarda ise yaş ve cinse göre hazırlanan VKİ persentil eğrileri kullanılarak >85 persentil olan çocuklar aşırı kilolu, >90 persentil olanlar ise obez olarak sınıflandırılmaktadır. Ayrıca yaşa göre vücut ağırlığı, boya göre ağırlık, deri kıvrım kalınlığının ölçümü ve içerdiği yağ bakımından vücut kompozisyonu da kullanılan diğer tanı yöntemleridir

Sıklık
Hipertansiyon, dislipidemi, insülin rezistansı ve ağır psikolojik strese yol açması nedeni ile önemli bir sorun olan obezite, çocukluk çağında giderek artan bir sıklıkta görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde yapılan çalışmalarda erişkinlerin %33'ünün, çocuk ve gençlerin ise %20-27'sinin obez olduğu, 1976'dan sonraki on yılda 6-11 yaşlarında obezitenin %54 oranında, 12-21 yaşlarındaki çocuklarda da %64 oranında arttığı bildirilmektedir. Son yıllarda obezitenin çocukluk yaş grubunda geçmiş yıllara göre sıklığının arttığı gösterilmi

Obezite Nasıl Oluşur?
Obeziteye neden olan çok yemenin mekanizmasında beyindeki iştah merkezi önemli rol oynamaktadır. İnsan ve hayvanlarda tokluk ve açlık sinyallerini alan merkezler olduğu gösterilmiştir. Beyinde besin alımını etkileyen çeşitli maddeler(peptidler; kolesistokinin, ürokortin ve nöropeptid Y) bulunmaktadır. Kolesistokinin ve ürokortin besin alımını azaltırken, NPY ise besin alımını artırmaktadır. NPY beynin pek çok bölgesinde bulunur. Birçok obezitede beynin çeşitli bölgelerinde NPY’nin arttığı gösterilmiştir. İnsülin vucutta bulunan şekerin regülasyonunu sağlar. Obez çocuklarda hiperinsülinemiye(kanda insülinin fazla olması) rağmen normal glukoz düzeyleri insülin direncinin varlığını gösterir. Önlem alınamadığı durumda insülin direnci nedeniyle glukoz toleransı bozulup hiperglisemi(kanda glukozun arttığı durum) gelişebilecektir. Vücut ağırlığının artması ile birlikte insülinde de belirgin artış olmaktadır. Yağ hücre kütlesinin büyümesi ve insülin gereksiniminin artmasına karşın reseptör sayısının azalması insülin direncine yol açmaktadır. Bu nedenle özellikle son yıllarda sıklığının gittikçe artmasıyla gündeme gelen adolesan çağda tip II diyabetes mellitus(tip II şeker hastalığı) hastalığının obez çocuklarda ortaya çıkışı kolaylaşmaktadır

Hazırlayıcı Etmenler
Araştırmalar sonucunda obezitenin gelişmiş ülkelerde düşük sosyoekonomik düzeylerde, gelişmekte olan ülkelerde ise yüksek sosyoekonomik düzeye sahip kesimlerde daha sık olduğu gösterilmiştir. Şiddetli obezite ise sosyoekonomik durumdan bağımsızdır. Beslenme biçimi ve beslenme alışkanlığı olarak yüksek kalorili yiyeceklerle beslenen çocuklarda obezite daha kolay gelişmektedir. Yaptığımız çalışmada yüksek kalorili ve düşük lifli hazır yiyeceklerin %52 oranında tüketilmesi bu veriyi desteklemektedir.

Çocukluk obezitesinde çevresel etmenler içinde ailenin beslenme biçimi ve aktivasyon azlığı bulunmaktadır. Uzun süre televizyon izleyen ve televizyon izlerken yüksek kalorili yiyeceklerin tüketilmesi obeziteyi daha da artırmaktadır. Obezite sıklığı 4 saatten daha fazla televizyon izleyen çocuklarda 1 ya da 1 saatten daha az televizyon izleyen çocuklara göre daha yüksek olarak saptanmıştır. Obezite ve psikolojik etmenler arasında bir ilişki olduğu kabul edilmektedir. Anne-baba çocuk arasındaki olumsuz ilişkiler çocuğun ruhsal yapısını etkileyip aşırı yemeye neden olabilmektedir.

Obezite ve genetik etmenler üzerinde yapılan araştırmalarda her iki ebeveyn obez ise çocuğun obez olma şansı %80, yalnızca biri obez ise oran %50, ikisi de obez değilse oran %9 olarak bulunmuştur. Bu gözlemlerden yola çıkılarak yapılan araştırmalarda vücut ağırlığını biyolojik olarak kontrol eden moleküler komponentleri belirleyen bazı genler bulunmuştur (ob geni, db geni, fat geni, tub geni, agouti geni). Bunlardan ob geni leptin sentezini düzenleyerek iştah azaltır. Db geni ise leptin bağlanmasını düzenlemektedir.

Son 10-20 yıl içerisinde obezite sıklığındaki bu artışın asıl önemli nedeni; endüstriyel gelişme ile birlikte, fiziksel güce dayalı yaşam tarzından inaktiviteye dayalı yaşam tarzına geçiş ve yoğun kalori içeren besinlerin tüketilmesi olarak görünmektedir. Tedavi öncesi değerlendirme Obezitenin genetik ve endokrin nedenleri gözden geçirilmeli, özellikle boy kısalığı olan obezite olguları üzerinde dikkatle durulmalıdır.

Obez çocuklarda erken menarş, hiperlipidemi, artmış kalp hızı, hepatik steatoz, akantozis nigrikans ile bozulmuş glikoz metabolizması, uyku apnesi, psödotümör serebri, polikistik over hastalığı, kolelitiyazis ve hipertansiyon gibi birçok komplikasyon görülebilmektedir. Obez çocuk ve adolesanlar ayrıca ortopedik sorunlar ve benlik saygısı yönünden değerlendirilmelidir. Çocukluk çağında obeziteye yol açan risk etmenlerine karşı alınacak tedbirler ile obezitenin önlenmesi hem bu komplikasyonlardan koruyacak hem de ileride sağlıklı birer erişkin olmalarını sağlayacaktır

Tedavi
Diyet: Dengeli ve az kalorili diyet uygulanır. Normal kalori gereksinimi %30-40 oranında azaltılır. Diyet %25-30 oranında yağ, %50-55 oranında kompleks karbonhidrat ve %20-25 oranında protein içermelidir. Toplam kalori 5-8 öğüne bölünerek verilmelidir. Bu diyet 5 yaş ve üstü çocuklarda güvenle uygulanır. Haftada 0.5 kg verilmesi amaçlanır. Diyet ile yavaş bir biçimde kilo verilmesi, kilo kazanımı olmaksızın boy uzamasının sürdürülmesi, diyet, egzersiz ve yeme davranışlarının değiştirilmesi, ailenin tedavi sürecine katılımı ve obezitenin yinelemesinin önlenmesi sağlanmalıdır

Egzersiz
Kilo kaybının iki temel yaklaşımı kalori kısıtlaması ve egzersizdir. Çalışmalara göre diyet ve egzersiz birlikte uygulandığında yalnızca diyete göre daha fazla kilo kaybına yol açmaktadır. Özellikle uzun dönemde, verilen kilonun korunabilmesi için egzersiz vazgeçilmez unsurdur. Bu nedenle egzersiz kilo vermeye yönelik tüm programların vazgeçilmez bir parçasıdır. Egzersizin yararları şöyle özetlenebilir. Egzersiz sırasında kalori harcanır. Kan basıncı, serum kolesterolü, vücut kompozisyonu, kalp ve solunum sistemi üzerinde olumlu etkileri vardır. Egzersiz obez kişinin psikolojik durumunu iyileştirir. Yağsız vücut kütlesi kaybını önler. Egzersiz haftada en az 3 kez, 30 dakika süresince ter atacak kadar yapılmalıdır. Egzersiz yoğunluğu ve süresi yavaş yavaş artırılmalıdır

Obezitenin davranışsal tedavisi
Davranışsal yaklaşımların amacı obez hastaların yeme alışkanlıklarını, aktivitelerini, düşünme biçimlerini değiştirmektir. Davranışsal yaklaşımların temelinde bireyin kendini disipline sokması yatar. Yine davranışsal yaklaşımların en önemli amaçlarından birisi düzenli fiziksel aktivite alışkanlığının hastalara kazandırılmasıdır

İlaç tedavi
Çocuklarda önerilmemektedir

Cerrahi tedavi
Gastroplasti, intestinal bypass vb. çocuklarda önerilmemektedir

Obezitenin Önlenmesi
Obeziteye yol açan risk etmenlerine karşı sigara karşıtı benzeri kampanyalar ve yasal önlemler uygulanabilir. Bazı İskandinav ülkelerinde çocuk televizyonlarında besin reklamları yasaklanmıştır. Örneğin Finlandiya'da okul yemeklerinin kalori ve beslenme içeriğinin ilan edilmesi zorunlu kılınmıştır. Ailesel bakımdan risk altındaki çocuklara yönelik erken dönemde davranış tedavisi uygulanabilir. Okul programlarında obeziteye yönelik eğitim sağlanması da obezitenin önlenmesinde yarar sağlayacaktır

Hazırlayanlar: Yrd. Doç. Dr. Kadir Babaoğlu, Kocaeli Ü. Tıp Fak. Çocuk Sağ. ve Hast. AD, Kocaeli
Prof. Dr. Şükrü Hatun Kocaeli Ü. Tıp Fak. Çocuk Sağ. ve Hast. AD, Kocaeli